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Hospital patient 3D Models

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病院の患者3dモデル: 報告年 発生曜日 曜日区分 発生時間帯 2020 金曜日 平日 14:00〜15:59 医療の実施の有無 事故の程度 実施なし 障害なし 事故の概要 発生場面 事故の内容 輸血 オーダリングによる処方箋の作成 指示量間違い 発生場所（複数回答可） 関連診療科（複数回答可） 患者の数 直前の患者の状態（複数回答可） 病室 歯科口腔外科 入院 1人 30歳代 （女性） その他特記する心身状態あり　特記事項無し 疾患名 顎変形症 当事者 当事者職種 職種経験 当事者部署配属期間 直前1週間の 当直・夜勤回数 勤務形態 直前1週間 の勤務時間 専門医・認定医及びその他の 医療従事者の専門・認定資格 1人 歯科医師 0年5ヶ月 0年5ヶ月 １回 ２交替 54 特に報告を求める事例 発見者 本事例は選択肢には該当しない 他職種者 当事者以外の関連職種（複数回答可） 歯科医師 看護師 事故調査委員会設置の有無 発生要因（複数回答可） その他　診療合同会議・輸血療法委員会・職場安全会議で対応した 連携ができていなかった 知識が不足していた 教育・訓練 事例概要 【実施した医療行為の目的】 輸血療法 【事故の内容】 ＜初期研修医-歯科＞ ＦＦＰ投与を初期研修医がオーダー入力した。オーダーは「２」となっていて「１時間で２単位投与」の指示コメントも入力されていた。１日目は２本（９６０ｍｌ）投与した。２日目投与前に輸血部へ解凍依頼する為初期研修医へ投与量を確認したところ、「２単位」と返答があった。看護師は輸血部へ１本（４８０ｍｌ／パック）解凍するよう連絡し、到着後１本２時間で投与した。翌朝輸血部から１本ＦＦＰが残っているため対応を求められ、オーダー入力間違いが発覚した。 【事故の背景要因の概要】 ・２０１３年日赤製剤規格変更のためＦＦＰ輸血オーダー入力が単位から本数入力となった。 ・初期研修医はＦＦＰが本数入力であることを知らなかった。 ・上級医は４８０ｍｌを２時間で投与したかった。 ・指示を受けた看護師は２年目であり、指示内容に疑問を感じなかった。 【改善策】 ・医局内で輸血オーダーの正しい単位を再学習する。 ・職場安全責任者会議でＦＦＰのリーフレットを再配布した。
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