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Intravenous 3D Models

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報告年	発生曜日	曜日区分	発生時間帯
2020	金曜日	平日	14:00〜15:59
医療の実施の有無	事故の程度
実施なし	障害なし
事故の概要	発生場面	事故の内容
輸血	オーダリングによる処方箋の作成	指示量間違い
発生場所(複数回答可)	関連診療科(複数回答可)	患者の数	直前の患者の状態(複数回答可)
病室
歯科口腔外科
入院
1人
30歳代 (女性)
その他特記する心身状態あり 特記事項無し
疾患名	顎変形症
当事者	当事者職種	職種経験	当事者部署配属期間	直前1週間の
当直・夜勤回数	勤務形態	直前1週間
の勤務時間	専門医・認定医及びその他の
医療従事者の専門・認定資格
1人	歯科医師	0年5ヶ月	0年5ヶ月	1回	2交替	54	
特に報告を求める事例	発見者
本事例は選択肢には該当しない	他職種者
当事者以外の関連職種(複数回答可)
歯科医師
看護師
事故調査委員会設置の有無	発生要因(複数回答可)
その他 診療合同会議・輸血療法委員会・職場安全会議で対応した	連携ができていなかった
知識が不足していた
教育・訓練
事例概要
【実施した医療行為の目的】
輸血療法
【事故の内容】
<初期研修医-歯科>
FFP投与を初期研修医がオーダー入力した。オーダーは「2」となっていて「1時間で2単位投与」の指示コメントも入力されていた。1日目は2本(960ml)投与した。2日目投与前に輸血部へ解凍依頼する為初期研修医へ投与量を確認したところ、「2単位」と返答があった。看護師は輸血部へ1本(480ml/パック)解凍するよう連絡し、到着後1本2時間で投与した。翌朝輸血部から1本FFPが残っているため対応を求められ、オーダー入力間違いが発覚した。
【事故の背景要因の概要】
・2013年日赤製剤規格変更のためFFP輸血オーダー入力が単位から本数入力となった。
・初期研修医はFFPが本数入力であることを知らなかった。
・上級医は480mlを2時間で投与したかった。
・指示を受けた看護師は2年目であり、指示内容に疑問を感じなかった。
【改善策】
・医局内で輸血オーダーの正しい単位を再学習する。
・職場安全責任者会議でFFPのリーフレットを再配布した。
Anonymous1769331729
Anonymous1767700903
護士喂藥給病人
Anonymous1765790072
평평하게 말고 방수기능이 있는 재질로 만들어줘 글씨들 다 없애줘
Anonymous1763523964
평평하게 말고 방수기능이 있는 재질로 만들어줘
Anonymous1763523964
Anonymous1759212661
Anonymous1761213249
Anonymous1762956419
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Anonymous1762913694
Anonymous1761747934
Anonymous1761738906
Anonymous1761738906
Anonymous1761711519
Diseñame el modelado de esa maquina de intravenosa, para descargarlo con los materiales y texturas, en la imagen no se ve completo pero deberia tener una base de alumino de 5 patas y este se elevada y conecta a la maquina de intravenosa
Anonymous1760645337
Anonymous1761711519
IV Drip
Anonymous1760048318
Anonymous1760048318
Anonymous1738908997
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